O medicamento Xolair (Omalizumabe) é amplamente utilizado no tratamento de doenças alérgicas, especialmente a urticária crônica espontânea e asma alérgica grave. Este artigo examina a obrigatoriedade de fornecimento do Xolair pelos planos de saúde, a regulamentação da ANS, os requisitos médicos para sua prescrição, e a posição dos tribunais sobre a negativa de cobertura.
1. O que é o Xolair (Omalizumabe)?
O Xolair é um medicamento biológico, registrado na ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que atua bloqueando a ação de anticorpos responsáveis por reações alérgicas, como a imunoglobulina E (IgE). É indicado principalmente para pacientes com asma alérgica grave e urticária crônica espontânea, que não respondem adequadamente ao tratamento convencional com anti-histamínicos.
2. O Xolair está no Rol da ANS?
Sim, o Xolair (Omalizumabe) está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, especificamente nas Diretrizes de Utilização (DUT). Isso significa que a cobertura desse medicamento pelos planos de saúde é obrigatória, desde que sejam atendidos os critérios estabelecidos, como a prescrição por um especialista qualificado e a comprovação de que o paciente já fez uso de anti-histamínicos de segunda geração sem obter os resultados esperados. A inclusão no Rol reflete o reconhecimento da eficácia do Xolair no tratamento de condições graves, como asma alérgica e urticária crônica espontânea.
3. Quais são os requisitos para o fornecimento do Xolair pelo plano de saúde?
Para que o plano de saúde seja obrigado a fornecer o medicamento Xolair, alguns requisitos devem ser atendidos. Primeiramente, o medicamento deve ser prescrito por um especialista, que pode ser um dermatologista, imunologista ou alergista. O paciente deve apresentar uma condição médica grave, como asma alérgica grave ou urticária crônica espontânea, que não respondeu aos tratamentos convencionais com anti-histamínicos de segunda geração.
Os anti-histamínicos de segunda geração, que são menos sedativos e têm uma duração mais longa de ação, incluem medicamentos como cetirizina, loratadina, desloratadina, levocetirizina e fexofenadina. Somente após o uso ineficaz desses medicamentos é que o Xolair pode ser indicado.
4. Por que a negativa de fornecimento do Xolair é ilegal?
A negativa do plano de saúde em fornecer o Xolair contraria não apenas a regulamentação da ANS, mas também princípios fundamentais, como a dignidade da pessoa humana, a boa-fé e a função social do contrato. Esses princípios visam garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento necessário para sua condição de saúde, evitando o agravamento de seu estado.
Além disso, o medicamento Xolair é devidamente registrado na ANVISA e sua inclusão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ainda que exemplificativa, reforça a obrigatoriedade de sua cobertura. A negativa de cobertura impõe um sofrimento adicional ao paciente, que já enfrenta as dificuldades físicas e emocionais causadas por sua doença.
5. O que diz a justiça sobre a negativa de cobertura do Xolair?
O STJ já firmou entendimento de que a recusa injustificada de cobertura assistencial por parte dos planos de saúde impõe a obrigação de indenizar. Esse entendimento é respaldado pelo princípio de que cabe ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado para o paciente. O Estatuto de Ética Médica assegura ao médico a liberdade de escolha dos meios cientificamente reconhecidos para o diagnóstico e tratamento, sem interferência das instituições de saúde.
Portanto, havendo recomendação médica fundamentada para o uso do Xolair, a operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento. Essa recusa fere o direito à saúde e à vida, que são protegidos constitucionalmente.
6. Perguntas e Respostas Relevantes
a) O que é o Xolair (Omalizumabe)?
O Xolair é um medicamento biológico utilizado para tratar asma alérgica grave e urticária crônica espontânea, que atua bloqueando a imunoglobulina E (IgE).
b) Quem pode prescrever o Xolair?
O Xolair deve ser prescrito por um especialista, como um dermatologista, imunologista ou alergista, após o insucesso de tratamentos com anti-histamínicos de segunda geração.
c) Quais são os anti-histamínicos de segunda geração?
Os anti-histamínicos de segunda geração incluem cetirizina, loratadina, desloratadina, levocetirizina e fexofenadina.
d) O plano de saúde pode negar a cobertura do Xolair?
Não, a negativa de cobertura é considerada ilegal, pois contraria a regulamentação da ANS e princípios fundamentais do direito, como a dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.
e) O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se o plano de saúde negar a cobertura do Xolair, o paciente pode buscar amparo judicial, pois há jurisprudência favorável que garante o fornecimento do medicamento quando prescrito por um médico especialista.
7. Considerações Finais
O fornecimento do medicamento Xolair pelos planos de saúde é um direito do paciente, assegurado pela regulamentação da ANS e pela legislação vigente. A negativa de cobertura pode ser contestada judicialmente, pois contraria princípios fundamentais e a recomendação médica, que deve ser soberana na escolha do tratamento adequado. Assim, é fundamental que os pacientes busquem seus direitos e exijam o tratamento necessário para garantir sua saúde e bem-estar.
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